妇科微创手术一词是在妇科腔镜手术发展之后提出的，

　　它的定义至今尚未明确。一般认为应包括妇科腹腔镜、妇科宫腔镜、妇科阴式手术、介入超声治疗和介入放射治疗等。而这些微创方法治疗的病种过去只能用开腹手术完成。这些微创手术治疗的结果等于或好于传统手术的方法。对病人机体的创伤与传统的方法相比统计学分析其差异有显著性。

　　一、妇科腹腔镜

　　什么是腹腔镜手术，电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了妇科微创手术的主力---妇科腹腔镜手术，腹腔镜使医生的手不进入腹腔，而通过器械完成腹内手术。它把较先进的科学技术与现代医学结合起来，是传统手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术以及各种能量传导等结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术应用广泛、技术发展迅速。有人甚至预言在二十一世纪较初的四分之一过去后，妇科的绝大多数手术可以通过内镜来完成。其问世被誉为妇科手术的革命。在发达,腹腔镜手术一般占到全部妇科手术的40-95%。它的微创表现在手术创伤小和全身应激反应轻，只有腹壁上几个小切口并有套管保护，术者的手不进入腹腔，在监视器下观察腹腔内病变，并通过进入腹腔的器械完成手术，可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰。术后胃肠功能恢复快，腹内粘连少。手术时间短，病人恢复快。

　　（一）腹腔镜一般性手术

　　腹腔镜手术在以下几方面显示其优点，并得到确认和广泛应用：

　　1、 妇科急腹症---可以及时诊断，及时处理，如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。

　　2、 妇科良性肿瘤---主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。

　　3、 子宫内膜异位症---腹腔镜是内异症诊断的金标准，是RAFS分期的依据，是较好的治疗途径。

　　4、 慢性盆腔疼痛---这是由于多种原因造成的常见的症状，腹腔镜是明确诊断的较好的方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%可以缓解。

　　5、 盆腔炎症性疾病---可阻止炎症进展，预防败血症及休克，减少盆腔粘连。

　　6、 子宫切除----先前我们是通过开腹或经阴道施行，现在完全可由腹腔镜完成。

　　7、 子宫肌瘤剔除---肌瘤剔除是保留生育功能的手术，若从腹腔镜进行，对其日后健康及分娩都将裨益（如可能再次手术或剖宫产等）

　　8、 盆腔重建---腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠缩短术、骶前阴道固定术等。

　　（二）、腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤

　　在腹腔镜手术发展的初期，一般认为这种手术只能治疗良性疾病，经过十多年的实践，腹腔镜外科医生的技术水平提高，经验日益丰富，再有腹腔镜超声刀使用和手助腹腔镜的问世用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤疾病逐渐增多，但目前尚有异议，一般认为，Ⅰ期子宫内膜癌，若子宫切除后，需清扫盆腔淋巴结，则镜下施行此术，清扫简便而安全。对于子宫颈癌，可在镜下先做淋巴结切除，若冰冻切片阴性，再作保留子宫颈根治术，可以说是腹腔镜的巧用。腹腔镜对卵巢癌的诊断和初步临床分期已得到充分利用，先期化疗者亦应以次为依据，"二探"虽有局限性，但毕竟损伤小，而病人愿意接受。Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌可用腹腔镜手术，但对Ⅲ、Ⅳ期者勉强为之，则不值得提倡。

　　（三）、腹腔镜手术的进展与未来

　　由于腹腔镜手术的技术推广和应用拓展，以及现代科技的深入和促进，腹腔镜手术无论从器械革新和技术改进都有新的发展，微型腹腔镜、无气腹腔镜以及经阴道注水腹腔镜等，均出自微创、低干扰之目的。各种手术配件器具的精巧使外科医生更得心应手。由于计算机技术的发展，使图像的真实还原及器械的灵活可控，机械手下的腹腔镜已经诞生。为了克服镜下的"无触觉"缺陷，也有以手镜联合操作之创举，即以小切口进入一、二手指，在镜下辅助器械操作，使手术更灵活及可掌握。宽带高速网络的问世为腹腔镜手术提供更好的帮助，在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流、远程手术会诊和进行远程手术。远程手术就是手术者在异地给病人做手术，已有的报告都是相隔几千里。1999年，意大利的Micali在罗马为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜精索静脉曲张结扎、肾切除、肾活检。2000年，Cheah在新加坡为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜胆囊切除术。2001年美国的Gagner在纽约为法国Strasbourg的病人作了腹腔镜胆囊切除手术。预计未来，高科技的发展将为腹腔镜手术插上了翅膀，使更多的病人得到世界上较优秀的医生、较好的治疗。

　　二、宫腔镜手术

　　什么是宫腔镜诊断及手术，宫腔镜诊断是将检查镜置入宫腔,医生通过目镜或监视器直接观察宫腔的形态,子宫内膜的变化,宫内节育器的位置,有无子宫肌瘤、内膜息肉、胎盘胎骨残留、子宫内膜癌等占位性病变,比B超和诊刮等间接和盲视的诊断方法准确、可靠,极少误诊或漏诊。宫腔镜手术是将手术宫腔镜置入宫腔,启动操作架上的高频电极,切除宫腔内的良性病变,其主要适应症有久治无效的异常子宫出血,子宫粘膜下肌瘤,内膜息肉,子宫中隔畸形,宫腔粘连积血,宫腔内异物等。手术全程只需10-20分钟。与传统的开腹手术相比,宫腔镜手术具有不开腹,不切开或切除子宫,创伤小、出血少,恢复快,近期并发症极少,远期不影响卵巢功能,无子女者可保留生育功能等特点,被誉为"避免破坏性的手术"和"保存生活质量的手术"。20世纪80年代初期宫腔镜诊断和宫腔镜手术等技术的应用，为临床开辟了一条经济、实用、简便的治疗宫腔内良性疾病的有效途径。即使对过去经盲目宫腔内操作不能充分治疗而需要子宫切除的出血性疾患，如今也能够在微创环境下得到有效治疗，在我国，近几年宫腔镜诊断和治疗的临床应用日益普及，基础研究不断深入，设备不断更新，新技术层出不穷，使宫腔镜技术得到更广泛的应用。在诊断宫腔内病变方面，宫腔镜检查正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫，宫腔镜手术已成为功能性子宫出血的首选外科治疗。治疗子宫纵隔的标准术式和治疗子宫内膜息肉的金标准。大量的随访研究证实了宫腔镜电切术治疗宫腔内良性病变的有效性，内在创伤比值较小，被益为微创手术成功的典范。

　　（一） 宫腔镜诊断

　　微型器械与无创技术应用，使宫腔检查术由门诊走向流动手术车。为减少宫腔镜检查的侵入性，日本 Olympus公司继3mm光学试管、4.5mm外鞘的连续灌流宫腔镜检查后，又于2001年推出了1.9mm光学试管、3.0mm外鞘的微创诊断行宫强镜。器械的微型化带动了无创技术，尤其纤维宫腔镜更具有优势。无创技术包括不放窥器、不夹持宫颈、不扩张宫颈、不探宫腔及低压膨宫等，为做到无创，可能需要药物麻醉，如果应用微型宫腔镜，"医生的语言是较好的药物。无创技术是较好的麻醉"完全可能实现。对宫腔镜诊断宫腔内病变价值的评估：宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断AUB的金标准，但因其为侵入性操作，不是所有病例都能在门诊进行，于是许多学者们探讨其诊断宫腔内病变的价值。认为绝经前、围绝经期和用用激素替代治疗的绝经后妇女子宫内膜厚度>10mm时，都应做宫腔镜检查。宫腔镜检查和治疗的主要适应症为：

　　1、 宫腔镜诊断子宫内膜癌

　　2、 宫腔镜子宫内膜切除术

　　3、 宫腔镜下子宫腔异物取出术

　　4、 宫腔镜子宫肌瘤切除术

　　5、 宫腔镜宫腔粘连切除术

　　6、 宫腔镜子宫内膜息肉切除术

　　7、 子宫纵隔切除术

　　8、 ThermoChoice子宫内膜去除术

　　9、 Versapoint宫内手术

　　2001年4月在芝加哥召开的第十界妇科内镜协会上提出"2025年大部分妇科手术将被腔镜手术所替代"的豪言壮语，将激励我们努力发展我们的宫腔镜技术。

　　三、阴式手术

　　阴式手术是利用阴道这一天然孔穴进行操作的手术。如经阴道全子宫切除术（Trans Vaginal Hysterectomy ＴＶＨ）、次全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、异位于子宫肌壁间及浆膜下的节育器取出术等。不必切开腹壁，侵袭范围小、损伤小，病人术后恢复快，住院时间短。国外有医生认为："在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜"。 但由于阴道的术野较窄，对于缺乏阴道手术技巧训练的医师和缺乏适宜阴式手术器械帮助的情况下，经阴道手术可能将使许多医师行而却步。

　　（一）、阴式手术的历史：

　　阴式子宫切除术是阴式手术的基础。较早的阴式手术即为阴式全子宫切除术。世界第一例阴式手术是在1813年由德国的Langenbeck施行的，是一例宫颈癌合并子宫脱垂的病人。没有麻醉，无消毒知识，甚至连助手都没有！术后患者生存了26年。 以后随着前人的不断探索，19世纪的后半叶，在美国、欧洲等地，对众多子宫脱垂病人施行了经阴道子宫切除术。当时，腹式子宫切除术的术后死亡率为70%，多为感染导致，而阴式子宫切除术的死亡率为5%。故当时的医疗机构中，大多选择经阴道手术。20世纪前半叶，有许多关于阴式手术的论著发表。以后随着前人的不断探索，19世纪的后半叶，在美国、欧洲等地，对众多子宫脱垂病人施行了经阴道子宫切除术。当时，腹式子宫切除术的术后死亡率为70%，多为感染导致，而阴式子宫切除术的死亡率为5%。故当时的医疗机构中，大多选择经阴道手术。20世纪前半叶，有许多关于阴式手术的论著发表。1910年Henyotin在〈〈Gynecology and Abdominal Surgery〉〉中记载了四种阴式手术的方法；1911年Bandler完成巨著〈〈Vaginal Celotomy 〉〉；1934年Heaney报告了565例阴式子宫全切术的病例。当时，腹式手术的死亡率为阴式手术的2.5倍，主要由于血栓症、肠梗阻及腹膜炎等。阴式子宫切除术的历史虽然久远，但由于术野较窄，手术操作有一定的难度 ，技巧要求较高；随着麻醉学的发展，消毒方法的发明，抗生素的出现等，腹式手术逐渐成为妇科手术的主要途径。而阴式手术在20世纪后半叶未得到广泛的应用。 近10多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道手术又重新得到国内外妇科医师的重视。据文献报道，近10多年来，欧美经阴道子宫切除术占全子宫切除术的60-90%，日本为50--80%，经阴道子宫手术既往多用于脱垂子宫的切除术。对于非脱垂子宫经阴道切除，绝大多数医院尚未普遍开展。其适应证也较严格，一般限于经产妇、子宫＜12孕周，无前次盆腹腔手术史、无附件的病变，不需探查或切除附件者。但近年来随着手术方法的改进，适宜器械的使用，手术技巧的提高及医师经验的积累，其适应证发生了明显的改变。目前国内外大子宫经阴道切除的报道日益增多，国外至今切除子宫较大达20孕周，重1290g，国内也有多家医院如北京协和医院、301医院、佛山市妇幼保健院等多家医院也在大子宫经阴道切除上积累了丰富的经验。佛山市妇幼保健院切除子宫较大达1110g。众多的经验表明，经阴道切除孕14周以下的子宫是容易的，切除＞孕14周~20周的子宫在一定条件下是可行的。 大子宫不再被看着是经阴道子宫切除的禁忌证。随着经验的积累，有前次盆腹腔手术史者也不被看着是TVH的禁忌证，能否进行TVH主要取决于当前盆腔的状态，而非前次手术的种类。以往认为经阴道行双附件切除术难以进行，但近年来的报道中TVH 同时行双附件切除的比例逐渐增高。对于有熟练阴道手术经验的医师来说，只要周围无粘连，附件包块＜6cm，TVH同时行附件探查或切除是可行的。

　　常见阴式子宫手术的禁忌证：

　　（1）子宫固定，盆腔广泛粘连；

　　（2）子宫大于20孕周；

　　（3）阴道及内生殖器炎症性疾病，仍未控制；

　　（4）全身出血性疾病；

　　（5）合并附件肿块，直径大于6cm。

　　（6）生殖系统恶性肿瘤。